委托人：

受委托人：         工作单位：

职    务：         电    话：

受委托人：          工作单位：

职    务：          电    话：

现委托上列受委托人在我（单位）与                    纠纷一案中，作为我方代理人。

代理人           的代理权限为：

代理人           的代理权限为：

                   委托人：

                     （签名或盖章）

                 年    月    日

注：（1）授权委托书由委托人签名或盖章，并说明受委托事项和权限方为有效。代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求、进行和解，须有被代理人的特别授权。

（2）代理行为变更或解除，当事人应当书面告知本会。

（3）本委托书一式2份，1份由委托人存查，1份由委托人交由受委托人递交本会。